بخش درمان در کشور ما با بیشترین نارسائی ها مواجه است.بین مردم این تعبیر جا افتاده است که خدا نکند پای کسی به 2 جا باز شود.آن 2 جا یکیش بیمارستان است و البته دیگری هم دادسرا و دادگاه.اینکه گفته می شود خدا نکند پای کسی به بیمارستان باز شود فقط ماجرای بیماری و درد نیست.مشکل اساسی تر برخوردی است که با بیمار می شود.هزینه های درمان و معطلی در راهروهای بیمارستان و پشت درب اتاق پزشک ایستادن است که چه بسا باعث می شود بیمار درد اصلی خود را فراموش کند.
مسئولین هم البته از این مشکلات اگاه هستند و برای بهبود بخشیدن به این وضعیت تلاش می کنند. با این حال به گفته اعضای کمسیون بهداشت و درمان مجلس وضعیت بیمه و درمان در کشور ما به نحوی است که بخش قابل توجهی از جامعه با یک بار بیمار شدن زیر خط فقر می روند. گرچه انگیزه کافی برای بهبود بخشیدن به این وضعیت وجود ندارد اما به نظر می رسد مشکل اساسی تر روشی است که مسئولین تلاش می کنند از طریق آن وضعیت درمان در جامعه را بهبود ببخشند و انهم خصوصی سازی درمان است.به نظر می رسد این روش به بغرنج شدن وضع موجود بیانجامد.
بجز آمریکا اغلب کشورهای سرمایه داری زیر بار خصوصی سازی بیمارستانها و بخش درمان نمی روند. علت هم روشن است. مایکل مور در فیلم سیکو به زیبایی نگاه کشورها به بخش درمان و توجه به سرمایه اجتماعی و امنیت سلامتی در جامعه را تصویر کرده است.
فرض کنید بهداشت و درمان خصوصی شود.چه اتفاقی می افتد؟ خدمات پزشکی بر مبنای میزان عرضه و تقاضای آن قیمت گذاری می شود.قیمت مسلط می شود.قیمت پالس می دهد که کارایی کجاست.کجا باید سرمایه گذاری صورت گیرد و کجا باید خدمات ارئه شود.بازار و قیمت تعیین می کنند که کجا و چه رشته ای از پزشکی باید خوانده شود و چه رشته ای از پزشکی صرفه بیشتری در اقتصاد دارد.همه چیز با چرتکه قابل ارزیابی است.مثلا فرض کنید در حال حاضر گفته می شود که به 10 هزار روانپزشک نیاز داریم.این در حالی است که بیشترین تقاضا برای تحصیل در بخش پوست و جراحی زیبایی است.علت هم روشن است و نیازی به توضیح ندارد.ذکر همین امار کفایت می کند که اولین کشور جهان در تعویض بینی هستیم.
اما نگاه کاسب کارانه یا حاکمیت قیمت تقریبا برای همه کالاها وجود دارد.اما چرا برای درمان باید احساس نگرانی کرد؟مهمترین دلیل این است که خدمات بهداشتی مانند امنیت را می توان یک کالای عمومی به حساب آورد که منافع و هزینه ها ی اجتماعی اش از منافع و هزینه های شخصی اش به مراتب بیشتر است. از اینرو بازاری کردن درمان اثرش تنها بر فرد نیست بلکه بر فرد فرد جامعه است.تهدید سرمایه اجتماعی از این منظر بسیار اهمیت دارد.
اما در پزشکی برخلاف دیگر کالاها و خدمات ، بازاری کردن درمان و سپردن آن به منحنی های عرضه و تقاضا با فروض اولیه بازار نیز همخوانی ندارد. خدمات بهداشتی قابلیت کالایی شدن ندارد. و همین موضوع است که فرصت برای دلال پروری و دلال مسلکی را نسبت به دیگر بازار ها فراخ تر می کند.
به چند دلیل تقاضای خدمات بهداشتی در نظام بازار ، آزادانه و بدون موانع نیست.اول اینکه افراد می‌توانند تصمیم بگیرند که فلان لباس یا ماشین یا مواد خوراکی را بخرند یا نخرند اما نمی‌توانند انتخاب کنند که مریض نشوند.
دوم اینکه تقاضای یک بیمار برای کمک‌های بهداشتی نامشخص است. این نیاز نه از سوی مصرف‌کننده بلکه باید از سوی کسی که تخصص این کار را دارد ارئه شود.
و سوم اینکه وقتی کسی بیمار می‌شود درموقعیت بسیار نامشخص و شکننده‌ای قرار می‌گیرد. نه تنها در وضعیت نامناسبی قرار دارد بلکه وابستگی و نیازش به دیگران افزایش می‌یابد.
چهارم هم به عدم تقارن ساختاری اطلاعات میان متقاضی درمان با عرضه کننده ان مربوط می شود.متقاضی درمان هم به دلیل عدم تقارن اطلاعات در بازار و هم به دلیل نفس بیماری نه اطلاعات کامل از بازار درمان دارد و نه توان و ریسک انتخاب و نه قدرت چانه زنی .به این ترتیب تقاضای درمان در نظام بازار در جای اصلی خود قرار ندارد.
طبیعی است که عرضه هم در این بازار به صورت یک انحصارگر عمل می کند.عرضه کننده خدمات پزشکی در چارچوب بازار فقط به سود حداکثری فکر کند.و این همان وجه اشتراک بازار برای یک دلال سر چهارراه استانبول یا تکنوکرات کت و شلوار پوش در بانک خصوصی و یا یک سفید پوش در نظام پزشکی است.
عرضه کننده برای حداکثر کردن سود خود اقدام به تقاضای القایی می کند.و متقاضی خدمات پزشکی هم مجبور به هزینه کردن است . اما پیامدهای اجتماعی تقاضای القایی در این نابازار چه خواهد بود؟
به برخی از این پیامدها توجه کنید.
اولین و مهمترین دلیل برای تقاضای القایی کسب درآمد بیشتر است. کسب درآمد در سيستم هاي با خدمات محدود مانند مطب ها و کلينيک ها از طریق خدمات غیر ضرور صورت می گیرد. در اين گونه مراکز پس از ويزيت بيمار ، خدمات غير ضروري شامل تزريق آمپول ، تزريق سرم و تجويز داروهاي غير ضروري ارائه مي شود زيرا بيمار جهت تزريق هر مورد آمپول ، سرم يا آنتي بيوتيک، لازم است به همان مطب يا کلينيک مراجعه نمايد و واضح است که براي خريدن خدمات بايد وجهي بپردازد.
طبق اعلام وزارت بهداشت در حال حاضر براي 50 درصد بيماراني كه به پزشك مراجعه مي‌كنند، داروي تزريقي تجويز مي‌شود. حال آن كه اين ميزان در كشورهاي در حال توسعه يا كمتر توسعه‌يافته حداكثر 20 تا 25 درصد است. مصرف سرانه اشكال تزريقي دارو در ايران حدود 11 عدد است ، در حالي كه ميانگين سرانه مصرف اشكال تزريق داروها در ديگر كشورهاي در حال توسعه 4/3 است.
بررسي نوع داروهاي تزريقي مصرف شده در ايران نشان مي‌دهد بيشتر اين داروها ويتامين‌ها و داروهاي مسكن هستند. تجویز دارو نیز یکی دیگر از ابعاد تقاضی القایی است که پزشکان برای کسب درآمد بیشتر به این کار مبادرت می ورزند. در حال حاضر ميزان تجويز دارو در ايران 3 برابر حد استاندارد سازمان بهداشت جهاني است.
بر اساس گزارش های رسمی تجويز و مصرف سرانه دارو در بيشتر نقاط كشور بين 5/3 تا 4 قلم در هر نسخه و در برخي نقاط بين 7 تا 8 قلم دارو است، در حالي كه ميزان مصرف دارويي كه سازمان بهداشت جهاني به طور متوسط بيان كرده5/1 قلم دارو در هر نسخه است.
متاسفانه پزشكان به جاي آن كه خود فرهنگ سازي كنند، تحت تاثير القاي بيمار اقدام به نوشتن اقلام زياد دارويي مي‌كنند.
در همین رابطه مدتی پیش عضو سازمان نظام پزشکي با تاييد تقاضاي بيماران براي تجويز دارو تصریح کرد که عامل اصلي تجويز تعداد بيشتر دارو ، تقاضاي بيماران است، زيرا احساس مي کنند پزشکي که داروي بيشتري تجويز کند ، پزشک بهتر و حاذق تري است. به گفته وی پايين بودن تعرفه پزشکان و مشکلات معيشتي آنها موجب مي شود براي جبران درآمد، به تجويز بيشتر دارو براي بيماران اقدام کنند.
این موضوع در سيستم هاي با خدمات گسترده نظير پلي کلينيک ها و بيمارستانها هم وجود دارد. زمانيکه نظام پرداخت به کارکنان بر پايه خدمت ارائه شده باشد هر واحد ارائه کننده خدمت ممکن است بيماران را به خريد خدمات غير ضروري مثل خدمات آزمايشگاهي ، راديولوژي و … ترغيب نمايد .
اگر کارکنان اين مراکز جزو سهامداران آن باشند به نوعي با ايجاد تقاضاي القايي سعي در فروش خدمات غير ضروري خواهند نمود زيرا سود حاصل از فروش خدمات هر قسمت نهايتاً منجر به افزايش سود سهام خواهد بود .
این مساله یکی از نگرانی های کارشناسان در هیات امنایی کردن بیمارستانها و واگذار کردن آنها به پزشکان است. به عنوان مثال در حالی که بنا بر گزارش های غیر رسمی آمار سونوگرافی برای زنان باردار در ایران به سفارش پزشک ۱۵ بار است، این امار در كشورهاي پيشرفته دو تا سه بار برآورد مي‌شود.
همین مساله باعث شد چندی پیش یک عضوهيات مديره سازمان نظام پزشكي صراحتا اعلام کند که برخی پزشکان از ناآگاهي مادران ايراني سوء استفاده مي‌کنند.
در حال حاضر جز متخصصان رادیولوژی، برخی متخصصان دیگر نیز سونوگرافی انجام می دهند و این امر به خصوص در میان متخصصان زنان بیشتر مشاهده می شود.
در حالی که این امر بنا به نظرهیات انتظامی سازمان نظام پزشکی صرفا با هدف درآمد زایی انجام می شود و اغلب شکایات مردمی نیز در همین رابطه است.
این موضوع در بحث جراحی های غیر ضروری هم مطرح است.اوج این داستان غم انگیز را می توان در عمل های رستم زاد یا سزارین دید.
بر اساس گزارش های رسمی در حال حاضر نزدیک 45 درصد عمل های زایمان در کشور به صورت سزارین انجام می شود.این در حالی است که متوسط این عمل ها در دنیا 15 درصد و در امریکا با همان مدل درمان بازار محور 6 درصد است.این تفاوت معنادار گویای تفاوت در ترکیب طبقاتی بخش خصوصی ایران با آمریکا در حوزه درمان است.
آمار بالای سزارین وقتی از حیث اقتصاد – اجتماعی نگران کننده تر می شود که به گفته گزارشهای رسمی ، 90 درصد این زایمان ها در بیمارستانهای خصوصی انجام شده است.
به تعبیری بخش خصوص هنوز به این سطح از بلوغ و ابتدایی ترین اصول اخلاقی نرسیده است که برای افزایش سود خود، جان بیمار را نبایدبه خطر بیاندازد.
متاسفانه برخی از پزشکان به سرعت در حال قرار گرفتن در جایگاهی اجتماعی هستند که دلال‌های موسوم به «دلار فروش های چهارراه استانبول » در آن قرار داشتند.
از همین رو است که هر روز آمار شکایات پزشکی بیشتر می شود.آخرین آمار مربوط به شکایات پزشکی مربوط به سال 87 است که نسبت به سال پیش از آن نزدیک 14 درصد رشد نشان می دهد.و کار به آنجا می رسد که جامعه پزشکی مجبور می شود طرح ضربتي برخورد با پزشكان متخلفان را همچون طرح برخورد با موتورسواران متخلف دنبال کند.
این آمار وقتی نگران کننده تر می شود که معاون سلامت وزارت بهداشت می گوید ایران در رسیدگی به تخلفات پزشکی 40 سال از استانداردهای جهانی عقب‌تر است.
گزارش های آماری نشان می دهد که پولی کردن درمان باعث شده است ، میان پزشکان هم فاصله طبقاتی ایجاد شود به طوریکه به گفته وزیر سابق بهداشت بيشترين و كمترين درآمد ماهانه پزشكان در كشور، هزار برابر تفاوت دارد و یا در بين پزشكان متخصص با تفاوت درآمد 400 برابري مواجه باشيم .به گفته وزیر ،تفاوت هزینه یک جراحی در دو بیمارستان در یک شهر بیش از 10 برابر اختلاف دارد.
این اختلاف درآمد باعث یک رقابت سیاه می شود که قربانی آن به طور قطع مردم هستند.مستند به برخی گزارشها یک رابطه منطقی میان عدم رضایت پزشکان از زندگی خود و تخلفات پزشکی وجود دارد.
در همین رابطه یک بررسی رسمی نشان می دهد که 20 درصد پزشکان عمومی از وضعیت معیشتی خود رضایت ندارند.
اما ریشه این نارسایی راباید در سرسپردگی و شیفتگی وصف ناپذیر مسئولین به گنده گویی ها و افسانه سرایی های طوطیان نئولیبرال وطنی دانست، وقتی که در نهایت سادگی تصور می کنند نظام عرضه و تقاضا همه جایی و همه زمانی و همه مکانی است و می تواند منشا کارایی و بهره وری شود.
کالایی کردن و بازاری شدن خدمات درمانی ،باعث می شود همه اجزای این بازار با پول و سود گره بخورد.
طبیعی است که در این بازار هر گاه عرضه کننده احساس کند منافعش در خطر است به هر کار غیر اخلاقی روی می اورد و عوارض این بی اخلاقی مانند فروش دلار تقلبی نیست بلکه سرمایه اجتماعی و امنیت بهداشتی و سلامتی جامعه را به خطر می اندازد.
بنابراین در حالی که بسیاری از کشورهای توسعه یافته به لزوم قطع رابطه مالی پزشک و بیمار فکر می کنند، تلاش برای خصوصی سازی درمان و واگذاری آن چه قرابت و قرائتی از عدالت و دولت عدالت دارد؟
Sorry. No data so far.